የመቆለፊያ ሂደቱን ችላ በማለት፣ አንድ ስህተት ወደማይጠገን አሳዛኝ ሁኔታ መራ

የመቆለፊያ ሂደቱን ችላ በማለት፣ አንድ ስህተት ወደማይጠገን አሳዛኝ ሁኔታ መራ።
ህዳር 26፣ 2025 ከጠዋቱ 3፡50 ላይ፣ በድርጅቱ ውስጥ 1,300 ቶን የሚመዝን አውቶማቲክ የቴምብ ማምረቻ መስመር የመዘጋት ችግር አጋጥሞታል። የጥገና ሰራተኛው ጂያንግ ሻጋታዎቹን ለማጽዳት እና ለማረም ወደ መሳሪያዎቹ ገባ። በብሔራዊ የደህንነት ምርት ደንቦች እና በድርጅቱ የውስጥ ደህንነት ስርዓት መሠረት፣ የመሳሪያዎች ጥገና የሎቶ መቆለፊያ መለያ አሰጣጥ ሂደቱን ሙሉ በሙሉ መከተል አለበት፡- ዋናውን የኃይል አቅርቦት ማቋረጥ፣ የኃይል ምንጩን ማቋረጥ፣ የማስጠንቀቂያ መለያዎችን ማንጠልጠል፣ የአሠራር ሰራተኞች የግል የደህንነት ቁልፎችን ብቻቸውን መጫን፣ የመሳሪያውን የተረፈ ግፊት መልቀቅ፣ እና ከዚያም የጥገና ሥራ ማካሄድ።
ይሁን እንጂ፣ በቦታው ላይ ያሉት የቡድን አባላት በአጠቃላይ እንደ እድል ሆኖ፣ በቦታው ላይ ያለውን የአደጋ ጊዜ ማቆሚያ ቁልፍ ብቻ መጫን ብቻ ነበር፣ ዋናውን የኃይል አቅርቦት ሳያቋርጡ፣ ሳይቆለፉ፣ የጥገና ማስጠንቀቂያ ምልክት ሳይሰቅሉ፣ እና የሎቶ የደህንነት መቆለፊያዎችን፣ የኤክስቴንሽን መቆለፊያ መንጠቆዎችን ወይም የአስተዳደር መቆለፊያ ጣቢያ መሳሪያዎችን ሳይጠቀሙ። ጥገናው ለአንድ ሰዓት ያህል የቆየው ከጠዋቱ 4፡45 ላይ ሲሆን የምርት መስመር ሱፐርቫይዘር ዙ ዋናውን የአደጋ ጊዜ ማቆሚያ ማብሪያ / ማጥፊያ እንደገና አስጀምሮ ኦፕሬተሩ መሳሪያዎቹን ለጊዜው እንዳይጀምር በቃል አሳውቋል፤ ምክንያቱም የአውደ ጥናቱ ማሽነሪዎች ከፍተኛ ድምፅ እና በቦታው ላይ ያለው ግንኙነት በመስተጓጎሉ ምክንያት ኦፕሬተሩ ጥገናው መጠናቀቁን በስህተት ፈረደ እና የመሳሪያውን የደህንነት በር በቀጥታ ዘግቶ የማተም ማምረቻ መስመሩን ጀመረ።
በዚህ ጊዜ፣ ጂያንግ አሁንም በማሽኑ መሳሪያ የሻጋታ አሠራር ክፍል ውስጥ ነበር። መሳሪያዎቹ ሻጋታውን ወዲያውኑ ዘግተው ከፍተኛ የመጭመቂያ ኃይል ፈጠሩ። የጥገና ሰራተኞቹ ለመልቀቅ ጊዜ አልነበራቸውም እና በቦታው ላይ ከባድ የሜካኒካል መጭመቂያ አጋጥሟቸዋል። በቦታው ላይ 120 ሰዎችን ካዳኑ በኋላ፣ ምንም እንኳን ጥረቶች ቢደረጉም መሞታቸው ተረጋግጧል።
ጥልቅ ትንተና፡- አራት ዋና ዋና የሎቶ አስተዳደር ክፍተቶች ተጣምረው የደህንነት መከላከያ መስመሩ ሙሉ በሙሉ ጠፍቷል።
የምርመራ ቡድኑ በቦታው ላይ ምርመራዎችን አካሂዷል፣ የቪዲዮ ቀረጻዎችን ተመልክቷል፣ እና ሰራተኞችን ጠይቋል፣ በአደጋው ​​ውስጥ የተለያዩ የጥሰቶችን ደረጃዎች በመለየት፣ ሁሉም የድርጅቱ የሎቶ መቆለፊያ መለያ ስርዓት ስልታዊ ውድቀትን ያመለክታሉ፡
የሰራተኞች የደህንነት ግንዛቤ እጥረት ነበር፣ እና የሎቶ ዋና ዋና ደረጃዎችን በተለምዶ ችላ ይሉ ነበር።
ቡድኑ ለረጅም ጊዜ "የአደጋ ጊዜ ማቆሚያ ቁልፍን ብቻ መጫን፣ የሎቶ መለያ ማድረግ አያስፈልግም" የሚለውን የጥሰት ልማድ ፈጥሮ ነበር። የጥገና ሰራተኞች በአጠቃላይ ስህተቱን ለጊዜው ማጽዳት አስቸጋሪ የመቆለፊያ ሂደት እንደማያስፈልግ እና የአደጋ ጊዜ ማቆሚያ ማብሪያ / ማጥፊያው የኃይል አቅርቦቱን ለጊዜው ብቻ እንደሚያቋርጥ አያውቁም ነበር፣ ዋናው ዑደት አሁንም ኃይል እንዳለው እና በአጋጣሚ ጅምር ላይ የመከሰት አደጋ እንዳለ አያውቁም ነበር፤ አውደ ጥናቱ መደበኛ የሆነ የአስተዳደር መቆለፊያ ጣቢያ (ማዕከላዊ የመቆለፊያ ማኔጅመንት ጣቢያ) አላዘጋጀም፣ የደህንነት መቆለፊያዎች፣ ባለብዙ ሰው የኤክስቴንሽን መቆለፊያ መንጠቆዎች እና የማስጠንቀቂያ መለያዎች በዘፈቀደ ተከማችተዋል፣ ይህም ለሠራተኞች መድረስ አስቸጋሪ ያደርገዋል፣ ይህም የአሠራር ጥሰትን የበለጠ ያበረታታል።
የድርጅቱ የሎቶ አስተዳደር ስርዓት በወረቀት ላይ ተተግብሯል።
ድርጅቱ የኢነርጂ ማግለል ኦፕሬሽን ሂደቶችን በጽሑፍ አዘጋጅቶ ነበር፣ ነገር ግን ለእያንዳንዱ መሳሪያ ልዩ የመቆለፊያ ነጥቦችን አላካፈለም፣ እንደ የኤክስቴንሽን መቆለፊያ መንጠቆዎች፣ የወረዳ መሰባሪያ መቆለፊያዎች፣ እና ለማተም ማሽኖች የቫልቭ መቆለፊያዎች ያሉ በቂ ተዛማጅ የሎቶ መሳሪያዎችን አላቀረበም፤ ቋሚ የመቆለፊያ ማከማቻ ጣቢያ አልነበረም፣ የደህንነት መቆለፊያዎች ብዛት በቂ አልነበረም፣ እና ብዙ ሰዎች ጥገና ሲያካሂዱ፣ አንድ ሰው-አንድ-መቆለፊያ እና የመገጣጠሚያ መቆለፊያ ማድረግ ባለመቻላቸው የተጠላለፈ የኤክስቴንሽን መቆለፊያ መንጠቆ አልነበረም።
የደህንነት ስልጠና እና በቦታው ላይ የሚደረግ ክትትል ሙሉ በሙሉ አልተከናወነም።
ለአዳዲስና ለአረጋውያን ሠራተኞች የሚሰጠው ልዩ የሎቶ ስልጠና መደበኛ ነበር፣ የኤሌክትሪክ ዑደትን የማቆም - የማግለል - የመቆለፍ - የማረጋገጥ ትክክለኛ ልምምድ ሳይኖር። በሌሊት ፈረቃ ጥገና ወቅት፣ የሙሉ ጊዜ የደህንነት ተቆጣጣሪ አልተደራጀም፣ በቡድኖች መካከል የተዋሃደ የጥገና ማረጋገጫ ዘዴ አልነበረም፣ እና የአሠራር መረጃ በቃል ብቻ ጥቅም ላይ ውሏል፣ ይህም ለመረጃ መዛባት የተጋለጠ ነበር።
በየቀኑ የሚደረጉ የደህንነት ምርመራዎች የሎቶ ጥሰት አደጋዎችን አላረጋገጡም።
የዎርክሾፑ የደህንነት ፍተሻ በመሳሪያዎች አቅም ላይ ብቻ ያተኮረ ሲሆን የጥገና ሥራዎችን የመቆለፍን ተግባራዊነት ፈጽሞ አላረጋገጠም። እንደ ለረጅም ጊዜ ደህንነቱ ያልተጠበቀ ጥገና እና የደህንነት ጥበቃን ማለፍ ላሉ ከባድ ጥሰቶች፣ አልተቋረጡም ወይም አልተገመገሙም፣ እና ከጊዜ በኋላ ዋና የደህንነት ዓይነ ስውር ቦታ ተፈጠረ።