የመቆለፊያ / መለያ የጉዳይ ጥናቶች

የጉዳይ ጥናት 1፡

ሰራተኞቹ ሙቅ ዘይት የሚያጓጉዝ ባለ 8 ጫማ ዲያሜትር ያለው የቧንቧ መስመር ጥገና እያደረጉ ነበር። ጥገና ከመጀመሩ በፊት የፓምፕ ጣቢያዎችን፣ የቧንቧ ቫልቮችን እና የመቆጣጠሪያ ክፍሉን በአግባቡ ቆልፈው ምልክት ተደርጎባቸዋል። ስራው ሲጠናቀቅ ሁሉንም ነገር ፈትሸው ነበር።መቆለፊያ / መለያ ማድረግየመከላከያ ክፍሎቹ ተወግደው ሁሉም አካላት ወደ ሥራቸው ሁኔታ ተመልሰዋል፤ በዚህ ጊዜ የመቆጣጠሪያ ክፍል ሰራተኞች ስራው መጠናቀቁን እና ስርዓቱን ከታቀደው 5 ሰዓት ቀደም ብለው እንዲጀምሩ ተጠይቀዋል።

ስለ መጀመሪያው ጅምር ሥራ የማያውቁ ሁለት ሱፐርቫይዘሮች ጥገናውን ራሳቸው ለመመርመር ወሰኑ። ፍተሻውን ለማድረግ በቧንቧው ውስጥ መብራት ይዘው መሄድ ነበረባቸው። ምንም አይነት ስራ አላከናወኑም።መቆለፊያ / መለያ ማድረግየፍተሻ ሂደቱ ሂደቶች። እንዲሁም የቁጥጥር ክፍሉን ሰራተኞች የመጨረሻ ደቂቃ የፍተሻ ውሳኔያቸውን ማሳወቅ ችላ ብለዋል። የቁጥጥር ክፍሉ ኦፕሬተሮች በተሰጠው መመሪያ መሰረት ስርዓቱን ሲጀምሩ፣ ነዳጅ በቧንቧው ውስጥ መፍሰስ ጀመረ፣ ይህም ሁለቱን ሱፐርቫይዘሮች ገድሏል።