የጉዳይ ጥናት 1፡
ሰራተኞቹ ትኩስ ዘይት በተሸከመው ባለ 8 ጫማ ዲያሜትር የቧንቧ መስመር ላይ ጥገና እያደረጉ ነበር.ጥገና ከመጀመራቸው በፊት በትክክል የተቆለፉ እና የፓምፕ ጣቢያዎችን, የቧንቧ መስመር ቫልቮች እና የመቆጣጠሪያ ክፍል ነበራቸው.ስራው ሲጠናቀቅ እና ሁሉንም ሲፈተሽlockout / tagoutመከላከያዎች ተወግደዋል እና ሁሉም ንጥረ ነገሮች ወደ ሥራቸው ተመልሰዋል።በዚህ ጊዜ የቁጥጥር ክፍል ሰራተኞች ስራው መጠናቀቁን እና ስርዓቱን ከታቀደው 5 ሰአት ቀደም ብለው እንዲጀምሩ ተጠይቀዋል.
ስለ መጀመሪያው ጅምር የማያውቁ ሁለት ተቆጣጣሪዎች ጥገናውን እራሳቸው ለመመርመር ወሰኑ.ፍተሻውን ለማከናወን በቧንቧው ውስጥ መብራቶችን ይዘው መሄድ ይጠበቅባቸው ነበር.ምንም አላከናወኑም።lockout / tagoutለምርመራው ሂደት ሂደቶች.እንዲሁም ለመፈተሽ የመጨረሻ ደቂቃ ውሳኔያቸውን ለቁጥጥር ክፍል ሰራተኞች ማሳወቅን ቸል አሉ።የመቆጣጠሪያ ክፍል ኦፕሬተሮች እንደታዘዙት ስርዓቱን ሲጀምሩ, ዘይት በቧንቧው ውስጥ መፍሰስ ጀመረ ሁለቱን ተቆጣጣሪዎች ገደለ.
የፖስታ ሰአት፡ ሴፕቴምበር-30-2022