የጉዳይ ጥናት 1፡
ሰራተኞቹ ትኩስ ዘይት በተሸከመው ባለ 8 ጫማ ዲያሜትር የቧንቧ መስመር ላይ ጥገና እያደረጉ ነበር. ጥገና ከመጀመራቸው በፊት በትክክል የተቆለፉ እና የፓምፕ ጣቢያዎችን, የቧንቧ መስመር ቫልቮች እና የመቆጣጠሪያ ክፍል ነበራቸው. ስራው ሲጠናቀቅ እና ሁሉንም ሲፈተሽlockout / tagoutመከላከያዎች ተወግደዋል እና ሁሉም ንጥረ ነገሮች ወደ ሥራቸው ተመልሰዋል። በዚህ ጊዜ የቁጥጥር ክፍል ሰራተኞች ስራው መጠናቀቁን እና ስርዓቱን ከታቀደው 5 ሰዓት ቀደም ብለው እንዲጀምሩ ተጠይቀዋል.
ስለ መጀመሪያው ጅምር የማያውቁ ሁለት ተቆጣጣሪዎች ጥገናውን እራሳቸው ለመመርመር ወሰኑ. ፍተሻውን ለማከናወን በቧንቧው ውስጥ መብራቶችን ይዘው መሄድ ይጠበቅባቸው ነበር. ምንም አላከናወኑም።lockout / tagoutለምርመራው ሂደት ሂደቶች. እንዲሁም ለመፈተሽ የመጨረሻ ደቂቃ ውሳኔያቸውን ለቁጥጥር ክፍል ሰራተኞች ማሳወቅን ቸል አሉ። የመቆጣጠሪያ ክፍል ኦፕሬተሮች እንደታዘዙት ስርዓቱን ሲጀምሩ, ዘይት በቧንቧው ውስጥ መፍሰስ ጀመረ ሁለቱን ተቆጣጣሪዎች ገድሏል.
የፖስታ ሰአት፡ ሴፕቴምበር-30-2022